Depresión como manifestación inicial del carcinoma de páncreashttp://74.125.155.132/scholar?q=cache:r ... s_sdt=2000(...) La práctica clínica está sometida en muchasocasiones al yugo de la incertidumbre. Esto es muchomás evidente en Atención Primaria por razones ob-vias. El médico general debe tolerar la incertidumbrey controlar la comprensible impaciencia de los pa-cientes y sus familiares por la obtención temprana deun diagnóstico correcto, valiéndose para ello de unarma imprescindible en la práctica clínica diaria: elseguimiento del paciente y su reevaluación periódica.
Es sabido que muchas enfermedades en su ini-cio pueden manifestarse de múltiples formas y queun mismo síntoma puede ser el comienzo de unaamplísima variedad de enfermedades o síndromes,los cuales pueden deberse, a su vez, a infinidad decausas. Es, por ello, función del médico investigar yprofundizar en la sintomatología de sus pacientes pa-ra conseguir en el menor tiempo posible un diagnós-tico correcto y preciso.
Por suerte, en la mayor parte de las ocasionesuna demora más o menos razonable en el diagnósti-co de una enfermedad no supone riesgo para el pa-ciente. Pero otras veces, ya sea por la gravedad de laenfermedad, por la necesidad de instaurar un trata-miento temprano que aumente las posibilidades decuración, o simplemente por no angustiar al enfermoy sus allegados, es imprescindible la mayor rapidezposible en la consecución de un diagnóstico preciso.
Por otra parte, es bastante común en la prácticaclínica, tanto por parte del paciente con mayor frecuencia, como también en ocasiones por parte delpropio médico, imputar como causa de un síntoma oenfermedad a lo más aparente. Aunque esto sea co-rrecto en la mayor parte de las ocasiones, en medici-na no hay que dar nada por supuesto y el médico nodebe permitir dejarse llevar por las apariencias y debeir siempre más allá. Investigar con profundidad y de-dicación el origen de los síntomas de nuestros pacien-tes es la clave de una buena asistencia clínica. Esto esmás evidente, y así lo demuestra el caso clínico quepresentamos, en las enfermedades psíquicas, pues ol-vidamos con cierta frecuencia que en muchas ocasio-nes pueden deberse a causas orgánicas.
CASO CLÍNICOVarón de 40 años de edad, fumador de un pa-quete de cigarrillos al día desde hace más de 20 años, sin otros antecedentes médicos de interés, acu-de a la consulta de su médico de cabecera por pre-sentar desde hace un mes tristeza durante todo el día,sin predominio horario, anhedonia, hiporexia, pérdi-da de unos 4 Kg de peso e insominio de conciliacióny despertar precoz, que el paciente achaca a proble-mas existentes dentro de su empresa. No había teni-do en otras ocasiones síntomas depresivos. Su médi-co de Atención Primaria le diagnosticó de depresiónreactiva y prescribió 50 mg diarios de sertralina y lerecomendó revisión en 2 semanas.
El paciente vuelve a su médico a las dos semanas y refiere nula mejoría de su sintomatología de-presiva y aparición de pesadez epigástrica postpran-dial con distensión abdominal que calma con la to-ma de un antiácido. El paciente cree que estosúltimos síntomas son debidos a la sertralina, y el mé-dico corrobora dicha percepción. Se le aconseja quecontinúe con el tratamiento, se le informa de la posi-bilidad de que conforme transcurra el tiempo los sín-tomas desaparecerán y se le explica que puede seraún temprano para percibir mejoría de su sintomato-logía depresiva, siendo citado para revisión en otrasdos semanas.
Pasado dicho tiempo el paciente refiere au-mento de los síntomas dispépticos y escasa mejo-ría de la sintomatología depresiva. El médico lerealiza exploración física, que hasta ahora no lehabía hecho, y constata únicamente molestias enla zona epigástrica a la palpación abdominal; elresto de la exploración es completamente normal. El médico aumenta la sertralina a 100 mg diarios,prescribe omeprazol y cisaprida y solicita unaanalítica general con hemograma, vsg, perfil bio-químico básico, hormonas tiroideas, ionograma,proteinograma, perfil hepático y amilasa, cuyos re-sultados fueron completamente normales.
Cuando el paciente acude a los resultados dela analítica refiere mejoría discreta de los síntomasdepresivos y aumento de las molestias epigástricas;aparece dolor epigástrico tras la ingesta y en ocasio-nes durante el descanso nocturno. Por ello fue solici-tada una ecografía abdominal, que fue informada co-mo sigue: en la región del antro gástrico se observauna imagen ovalada, hipoecogénica, de aproximada-mente 2,7x1,4 cm, próxima a la cabeza del páncre-as, que parece corresponderse con engrosamiento fo-cal de la pared del antro, por lo que se recomiendacompletar estudio. El paciente fue enviado al servi-cio de Urgencias del hospital de referencia, dondefue ingresado.Las diversas pruebas realizadas en el servicio dedigestivo del hospital, que incluyeron TC abdominal(Figuras 1 y 2), gastroscopia, colonoscopia, citologíasy biopsias, llevaron al diagnóstico de adenocarcino-ma de cola de páncreas diseminado, con metástasisen fundus gástrico, glándulas suprarrenales, peritoneoy ciego, que lo hacían irresecable y candidato a qui-mioterapia paliativa y tratamiento sintomático. Unmes más tarde falleció en el servicio de Oncologíadel hospital.
DISCUSIÓN
En la práctica clínica cotidiana es frecuenteque la enfermedad depresiva se asocie con la patolo-gía médica (1, 2) (Tabla I); existen varias posibilida-des de relación (3). En primer lugar, la relación pue-de ser casual, por mera coincidencia. En segundolugar, las consecuencias presentes y futuras de la pa-tología médica pueden facilitar la aparición de unadepresión. En tercer lugar, algunos fármacos utiliza-dos para el tratamiento de enfermedades médicaspueden inducir depresión. En cuarto lugar, la depre-sión puede afectar al organismo y producir un tras-torno psicosomático. Por último, pero no menos im-portante, la enfermedad médica puede provocar porsí misma sintomatología depresiva: éste es el casodel carcinoma de páncreas, en el que, en ocasiones, síntomas depresivos pueden preceder a otras expre-siones clínicas de la enfermedad.
Varios son los ca-sos descritos en la literatura médica del debut de uncáncer de páncreas como un síndrome depresivo (4-10) e incluso como un trastorno de ansiedad (11). In-cluso algunos autores describieron que la reseccióndel tumor producía una mejoría clínica y una mayorrespuesta al tratamiento antidepresivo (12). En 1999,Passik y Breitbart (13) realizaron una revisión de ladepresión en el cáncer de páncreas, de su diagnósti-co y tratamiento. Joffe y sus colaboradores (14) pu-blicaron en 1986 un estudio en el que realizaban atodos los pacientes con neoplasias malignas intraab-dominales una evaluación psiquiátrica y concluyeronque la depresión se asociaba con mayor frecuenciaal carcinoma de páncreas y en ocasiones es su mani-festación inicial. Aunque la etiopatogenia de estaasociación es desconocida, se ha postulado comoposible la alteración de alguna función fisiológicapancreática.
La dispepsia engloba un conjunto de síntomas(pesadez postprandial, sensación de saciedad pre-coz, distensión abdominal, epigastralgia, pirosis,eructos, náuseas o vómitos) generalmente referidosal tracto digestivo superior, episódicos o persis-tentes y que suelen presentarse de forma combina-da (15). Los síntomas referidos son extraordinaria-mente inespecíficos y pueden obedecer a muydistintas causas. Por ello, es esencial en la prácticaclínica distinguir la dispepsia orgánica de la dis-pepsia funcional. Esta última es aquélla que nopuede ser atribuida a una alteración estructural,enfermedad metabólica, ingestión de alcohol o fár-macos, y se considera relacionada con un trastornode la función del tracto digestivo superior y/o unapercepción anómala por parte del propio paciente(16). Por el contrario, en un 40-60% de los pacien-tes dispépticos se puede objetivar algún trastornoorgánico subyacente digestivo o extradigestivo (Ta-bla II). En la anamnesis de un paciente con dispep-sia hay que investigar la presencia de signos o sín-tomas de alarma que permitan sugerir la existenciade una enfermedad orgánica grave y la necesidadde realizar estudios complementarios sin demora(Tabla III).
El cáncer de páncreas (17, 18) es la terceraneoplasia más frecuente del tubo digestivo en Es-paña, tras el cáncer de colon y de estómago. Enel mundo occidental representa la quinta causade muerte por neoplasia tanto en el hombre como en la mujer. La frecuencia de este tumor aumentacon la edad y suele aparecer entre los 60 y los 80años; es raro en personas de menos de 40 años. Los principales factores de riesgo de padecer esta enfermedad son el hábito tabáquico, una dieta ri-ca en grasas, la existencia de historia familiar decáncer de páncreas y factores ambientales, espe-cialmente los procedentes del ámbito laboral,existe un aumento de incidencia en trabajadoresexpuestos a determinados agentes derivados de laindustria petroquímica. No parecen predisponeral cáncer de páncreas el alcohol, el café, ni laexistencia de diabetes o de pancreatitis crónica(19). El desarrollo de la biología molecular hapermitido detectar mutuaciones puntuales en eloncogen K-ras en aproximadamente el 70% depacientes con cáncer de páncreas; además pare-cen existir también alteraciones en otros oncoge-nes, como el p53 y el p16. A pesar del avance enel conocimiento de la biología molecular de laenfermedad, hoy por hoy el cribaje poblacionalpara mejorar su detección precoz es prácticamen-te inviable.
Los síntomas iniciales del cáncer depáncreas son poco específicos; el más frecuentees el dolor epigástrico, con frecuencia irradiadohacia la espalda, de predominio nocturno, que empeora tras la ingesta y con el decúbito supinoy que se alivia al sentarse y con la flexión delcuerpo hacia adelante; otros síntomas que puedenaparecer en la fase inicial de la enfermedad omás frecuentemente en etapas posteriores son laictericia, la pérdida de peso y de apetito, náu-seas, vómitos, esteatorrea, diabetes y trastornospsiquiátricos; estos últimos, en ocasiones, tal ycomo se ha señalado anteriormente, pueden serla manifestación inicial de un carcinoma de pán-creas.
La exploración al principio de la enferme-dad es muy inespecífica; puede aparecer poste-riormente ictericia, caquexia, hepatomegalia o lapalpación de masa abdominal. Los datos de labo-ratorio son también inespecíficos y pueden de-mostrar aumento de transaminas por la existenciade afectación metastásica hepática y signos decolestasis debidos a la obstrucción biliar produci-da por el tumor. Los marcadores tumorales no de-ben utilizarse en el diagnóstico inicial del cáncerde páncreas por no ser ninguno suficientementesensible y específico; el marcador tumoral quemayor interés ha despertado ha sido el CA 19,9,cuya principal utilidad, además de servir comocomplemento de otras técnicas diagnósticas, es ladetección precoz de recidiva tumoral en carcino-mas que antes de su resección tienen niveles séri-cos de dicho marcador elevados y que descien-den a la normalidad en el postoperatorioinmediato.
La ecografía abdominal es el primer método diagnóstico a utilizar debido a su elevadaprecisión, fácil acceso y bajo coste; permite, ade-más de visualizar el tumor, detectar la presenciade metástasis hepáticas; presenta menor fiabilidaden tumores menores de 2 cm y la presencia degas intestinal dificulta la exploración. La TC ab-dominal helicoidal de alta resolución es uno delos mejores métodos para el diagnóstico y deter-minación del estadio del tumor: es una explora-ción obligatoria. En ocasiones es preciso dilatar laestenosis del conducto biliar producida por el tu-mor y colocar una prótesis para reestablecer eldrenaje biliar hacia el duodeno; se practica paraello una colangiopancreatografía retrógrada en-doscópica, exploración con una precisión diag-nóstica muy elevada y que permite además la ob-tención por cepillado de material para elsubsiguiente análisis citológico y detección demutaciones genéticas. La recogida de muestraspara la confirmación histológica o citológica sesuele realizar con más frecuencia con la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida median-te ecografía o TC. Cuando el tumor es aparente-mente resecable la muestra se recoge en el mismoacto quirúrgico a través de laparoscopia o laparo-tomía.
En cuanto al tratamiento, la única esperan-za de supervivencia a largo plazo es la cirugíacon intención curativa (en cáncer de cabeza depáncreas la duodenopancreatectomía cefálica otécnica de Whipple y en el de cuerpo y cola lapancreatectomía distal con esplenectomía o lapancreatectomía total), si bien pocos pacientes enel momento del diagnóstico cumplen los criteriosde resecabilidad, a saber, pequeño tamaño y au-sencia de diseminación metastásica o invasión devasos sanguíneos principales. La quimoterapiapostoperatoria parece tener algún beneficio y tie-ne actualmente interés la investigación del papelde nuevos agentes en el tratamiento del cáncerdel páncreas. La radioterapia parece ser inefectiva(19).
Desgraciadamente, en la mayor parte de lasocasiones nos debemos conformar con tratamien-tos sintomáticos (dolor, malabsorción…) y contratamientos paliativos que combatan la obstruc-ción biliar y la obstrucción duodenal, si se produ-cen. Por ello, el pronóstico global del cáncer depáncreas es malo: la supervivencia total a los 5años es del 3-5% y aumenta al 10-20% en pa-cientes sometidos a cirugía con intención curativaen algunos centros especializados.
CONCLUSIÓN
En primer lugar cabe preguntarse si la actituddel médico de Atención Primaria en el manejo deeste paciente fue correcta. Tal vez en la primeraconsulta no se exploró detenidamente al paciente.Seguramente la exploración hubiera sido normal,como lo fue en una visita posterior, o por lo menosno hubiera arrojado grandes luces al caso. De cual-quier modo, con toda probabilidad no hubiera in-fluido en su fatal desenlace. Pero a pesar de ello,creemos que es preciso incidir en la necesidad deexplorar a todos los pacientes que vienen a nuestraconsulta a algo más que a pedir recetas. Incluso esnecesario realizar una exploración clínica básica alos pacientes que acuden por problemas psíquicos,teniendo en cuenta que éstos pueden deberse a unaenfermedad somática o presentarse en su contexto.
Además, quizá el médico dio por supuestas algunascosas que parecían más o menos evidentes, sin pro-fundizar lo debido en ellas: la relación de los sínto-mas depresivos con los supuestos problemas que te-nía el paciente en el trabajo que nunca sedeterminaron con profundidad y la relación de susposteriores síntomas dispépticos con la propia de-presión y su tratamiento.De todas formas, en líneas generales avalamosla actuación del médico, quien en ningún momentocerró sus puertas al paciente y se ofreció a revisar pe-riódicamente los síntomas que aquejaba. Ésta es unade las principales virtudes de la Atención Primaria: lalongitudinalidad de su atención.
Es preciso dejar cla-ro al paciente que siempre estaremos ahí, bien seaporque no hemos solucionado sus problemas o biensea porque aparecen nuevos, estén o no relacionadoscon los previamente existentes. Además, la resoluciónde las enfermedades en su mayor parte, y mucho máslas enfermedades psíquicas, requiere de un segui-miento continuado. No era ni mucho menos fácilsospechar un carcinoma de páncreas en la primeraconsulta, ni tan siquiera en alguna posterior. Los sín-tomas de esta enfermedad pueden ser tan inespecífi-cos al principio que su propia historia evolutiva es laque nos pondrá alerta ante la posibilidad de su exis-tencia.Por último, es preciso hacer una reflexión amodo de pregunta acerca del caso clínico presenta-do: ¿la depresión fue la manifestación inicial del cán-cer de páncreas o su asociación se debió únicamenteal azar? Es un dilema que nunca podremos resolver. (...)
Identificarse
Registrarse
FAQ
Buscar
